Unità Operativa di RIABILTAZIONE

Responsabili: Dott. Stefano De Ioannon, Dott. Carlo Sinapi

PREMESSA

Si definisce riabilitazione cardiologica l’insieme coordinato di interventi finalizzati a garantire il massimo recupero possibile delle funzioni lese (dal punto di vista fisico, psicologico e sociale) in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società”.
Da questa definizione emerge chiaro che sono utenti della Riabilitazione Cardiologica sia i cardiopatici che hanno subito un danno acuto o un intervento chirurgico sia quelli che soffrono di una cardiopatia cronica che può aggravarsi per l’effetto nel tempo di fattori di rischio non controllati o per il deterioramento progressivo della funzione cardiaca secondario al trend incontrastato della malattia.
La Cardiopatia Ischemica è il principale obiettivo di riabilitazione e prevenzione secondaria, in essa la terapia farmacologica resta la base del trattamento a lungo termine anche dopo terapia interventiva ma esercizio fisico strutturato, educazione sanitaria, assistenza psicologica, costituiscono insostituibili complementi senza i quali risulta difficile controllare nel paziente l’evoluzione clinica che comporta rischio di eventi, rischio di progressione della malattia, rischio di deterioramento della qualità di vita.
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 dà particolare enfasi alle misure di riabilitazione e prevenzione secondaria e sollecita gli organi locali a sviluppare programmi di intervento soprattutto nell’ambito delle patologie cardiovascolari. Questo deriva sia dalle evidenze sempre più convincenti dei benefici della Riabilitazione Cardiologica, che se attuata in modo globale rappresenta un intervento tra i più “cost-effective” nella gestione del paziente cardiopatico, sia dal crescente peso sociale ed assistenziale della malattia cardiovascolare che deriva da elevata incidenza nella popolazione, dall’impegno sempre crescente delle terapie praticate e dal conseguente prolungamento della sopravvivenza.

UTENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
Sono da considerare potenziali utenti della riabilitazione tutti i pazienti affetti da cardiopatia acuta e cronica, che possono trarre beneficio da questo trattamento in termini di riduzione dei rischi inerenti la cardiopatia, riduzione della ospedalizzazione, miglioramento della qualità della vita, ritorno alle attività produttive, senza preclusioni relative a sesso, età anagrafica e residenza. Le cardiopatie che secondo le linee guida citate sono più specificatamente interessate dal processo riabilitativo sono:
• Cardiopatia ischemica cronica con rischio coronarico multifattoriale e/o dopo rivascolarizzazione meccanica
• Esiti di infarto
• Esiti di chirurgia cardiovascolare maggiore
• Scompenso cardiaco stabile
• Esiti di trapianto cardiaco
Sono da considerare requisiti irrinunciabili:
• La propensione individuale al trattamento (compliance)
• L’assenza di condizioni limitanti di tipo generale, osteosensoriale e psichico.
L’impegno di ogni trattamento in termini di impiego delle risorse deve necessariamente essere commisurato all’obiettivo che risulta realisticamente perseguibile nel singolo caso

MODALITA’ DI EROGAZIONE
La Riabilitazione cardiologica può essere erogata nei seguenti regimi assistenziali:
• Ricovero ordinario
• Ricovero in day hospital
• Attività specialistica ambulatoriale

FASI DELLA RIABILITAZIONE CONTROLLATA
Fermo restando che la riabilitazione è una procedura unitaria ed ininterrotta che dà i suoi frutti solo a lungo termine, per facilitare riferimenti e confronti è utile uniformare la terminologia secondo i suggerimenti delle più recenti linee guida. La Riabilitazione Cardiologica controllata può essere sviluppata abitualmente secondo le fasi e la tempistica di seguito riportata:
• Riabilitazione Intensiva, I° fase: è costituita dal prolungamento della degenza ordinaria determinata dall’evento indice (intervento cardiochirurgico, intervento vascolare maggiore, IMA….) e si attiva per trasferimento del paziente abitualmente dalla Divisione di Cardiochirurgia o Chirurgia Vascolare, e solo in base a particolari esigenze del quadro clinico, dalla Divisione di Cardiologia o da reparti internistici; dura 5-15 giorni e termina con il rientro a domicilio.
• Riabilitazione Intermedia, II° fase: è la riabilitazione vera e propria; inizia nel più breve tempo possibile dopo l’evento indice e dura generalmente 3 settimane continuative in regime di ricovero ordinario, oppure il tempo corrispondente a 15-20 accessi (anche non continuativi) in ricovero diurno (Day Hospital) ovvero a 20-25 sedute non continuative in regime ambulatoriale, secondo le condizioni cliniche presentate dai pazienti.
• Riabilitazione di mantenimento, III° fase: è la ripetizione di un ciclo di riabilitazione dopo la fase intermedia nei pazienti trattati che hanno ripreso il loro normale ritmo di vita; generalmente a distanza di 12 mesi o più dall’evento indice e trattandosi di un rinforzo in pazienti già trattati, dura il più breve tempo possibile. Essa risulta espletabile in regime ambulatoriale (15-20 sedute) oppure in ricovero diurno (Day Hospital 10-15 accessi).
Il Day Hospital, pur non potendo sostituire il ricovero ordinario nella fase intensiva, può essere ampiamente impiegato in una quota significativa di pazienti nella fase intermedia, trattandosi di pazienti stabili che generalmente hanno raggiunto la completa autosufficienza. In assenza di particolari limitazioni (rischio, classe funzionale, III° IV°, logistica) può essere preso in considerazione anche il trattamento ambulatoriale in alcuni pazienti.
La Riabilitazione di Mantenimento (III° Fase) realizza il percorso riabilitativo di lungo termine e deve prevedere un monitoraggio nel tempo dei pazienti per valutare l’evoluzione della malattia e verificare l’aderenza del paziente ai programmi terapeutici e di prevenzione secondaria. In questa fase il programma di norma deve essere autogestito (home riabilitation): può talora essere ravvisata l’utilità della attuazione di cicli supplementari di educazione sanitaria e di training fisico di gruppo per meglio promuovere la massima partecipazione attiva da parte del paziente.
La terza fase va riservata alle seguenti condizioni specifiche:
1. Pazienti, coronaropatici e/o sottoposti ad intervento di by-pass aorto-coronarico o di angioplastica in presenza di:
   • Evoluzione del quadro clinico che modifichi il profilo di rischio
   • Persistenza di alto rischio di eventi per ischemia residua senza possibilità di rivascolarizzazione
   • Fattori di rischio modificabili che possano determinare nel tempo una severa progressione della malattia coronarica cronica (quando è chiaro l’impegno del paziente)
2. Pazienti con esiti di chirurgia valvolare con importante difetto residuo e/o funzione sistolica compromessa
3. Scompenso cardiaco cronico con importante decondizionamento muscolare (III-IV classe funzionale) e con possibilità di recupero
4. Esiti di trapianto cardiaco

La Riabilitazione di Mantenimento (III° Fase controllata) può risultare indicata nelle condizioni cliniche di cui ai punti 1,2,3,4; deve essere espletata in Day Hospital o ambulatorialmente e deve essere più breve possibile, fatta eccezione per i pazienti con insufficienza cardiaca (per i quali la natura particolare dell’affezione può richiedere un approccio prolungato e graduale).

MODALITA’ DI DIMISSIONE NEL REGIME DI RICOVERO
La finalità di recupero del trattamento riabilitativo ed il suo carattere permanente impongono che la relazione di dimissione riporti per esteso:
• Le indagini specialistiche, cardiologiche e non, effettuate nell’ambito dell’osservazione
• I principali indicatori metabolici e funzionali di ingresso e di dimissione
• Chiare indicazioni sullo stile di vita e sul livello di esercizio fisico strutturato ottimale a lungo termine nel singolo caso
• La dieta consigliata per esteso
• La terapia da effettuare
• La tipologia e la tempistica dei controlli longitudinali suggeriti.